Aanmeldingsformulier Nationale hulpbrief

Nummer tussenpersoon:

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam:	*
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-mail adres:
Tel. nummer:	*
Faxnummer:	*
KVK nummer:
Bankrekening:	* zie toelichting automatische afschrijving.
Aantal werknemers:	* (absolute aantallen dus geen fte'ers).

Contactpersoon

Naam:	*
Telefoon nummer:	*
Mobiel nummer:

Postadres

Adres:
Postcode:
Plaats:

Wij verzoeken om:

	een overeenkomst van de Nationale Hulpbrief zonder ongevallendekking en gaan akkoord met de afschrijving van €19.50 per werknemer per jaar. U ontvangt de overeenkomsten separaat per post.
	een overeenkomst van de Nationale Hulpbrief met ongevallendekking en gaan akkoord met de afschrijving van €29 per werknemer per jaar. U ontvangt de overeenkomsten separaat per post.
	Informatie en een offerte.
	Contact, eerst svp telefonisch via (naam)